进入21世纪, 我们面临的医学问题主要有人口的增长与结构变化, 计算机应用与信息传达, 遗传学及相应研究与应用, 卫生保健系统或体制的改革等。这都将为妇产科工作拓展新的形势, 提出新的任务。人口老化, 肿瘤发生率会上升, 特别是肺癌、乳腺癌和宫颈癌、子宫内膜癌的发生率将增加。感染性疾病会成为新的疾病峰谱。一些传统的妇科问题, 如盆底功能障碍、子宫内膜异位症等的发病与诊治有了新的观念和对策。生殖健康作为一个较为泛化的概念, 其内容更为广阔和深化, 给产科、生殖内分泌及助孕技术等提供了挑战与契机。
1.产科质量与产前诊断
降低孕产妇死亡率被认为是产科质量的基本指标, 是产科保健的主要内容, 近年的工作也确有成效。但这显然还是不够的, 作为母子(胎儿)统一考虑的现代产科, 一方面推崇“母亲安全运动” , 加强产前检查和围生期保健;一方面强调胎儿医学的研究与发展, 遗传咨询和产前诊断, 预防、发现与处理遗传或先天性缺陷和异常, 对优生优育极为重要。现今已经推行了强有力的措施, 如全国产前诊断联合协作组织, 孕前及孕期补碘等。但产前诊断所覆盖的问题很多, 而能解决的问题却很少, 诊断的数量和质量以及处理, 涉及到试验技术, 也关乎伦理、社会诸方面, 值得重视与发展。影响产科结局的重要因素还有流产(特别是重复流产)、早产, 以及妊娠期高血压疾病等, 其中的免疫学机制研究受到重视, 但涉及分娩动因可能相当复杂和受多元因素影响。诚如一所著名大学耸立着伟大科学家们的塑像和祭文, 惟独“分娩动因”和“妊娠中毒症”(当时的命名), 只有碑文而没有头像, 那是期冀后来者的贡献!
2.妇科肿瘤诊治的新策略
未来的妇科肿瘤的临床诊治策略可以用“四化”概括之, 即微创化、人性化、个体化和多元化。微创化不仅指通过内镜操作或经阴道手术, 微创是一种观念、一个原则。如外阴癌的手术已经从广泛的阴阜、双腹股沟及全外阴切除转为“三切口” , 或根据病灶大小、侧别等采用适宜的手术及浅部腹股沟淋巴切除。而人性化及个体化考虑则是因人(年龄、婚育、意愿等)因病(临床期别、组织学类型、细胞分化等)而异。在规范原则的基础上区别对待, 并注意保护或保留其生理与生育功能。多元化则是指将手术、化疗、放疗及生物治疗诸多方法结合起来, 争取更好的治疗结局, 如术前的先期化疗及放化疗的应用等。在一个相当长的时间里, 我们仍不无遗憾地说:“对于晚期癌瘤患者, 我们还没有找到既安全有效, 又能提高生活质量的良好治疗方法”。因此, 生存质量将是治疗结果判定的重要内容, 而不仅仅是存活率。因此, 传统的课题仍然是明确的方向和沉重的任务, 即普查普治、早诊早治。宫颈癌的筛查将使其发生率和病死明显下降;子宫内膜癌的筛查亦有望获得突破, 惟卵巢癌更特异的肿瘤标志物尚须研究与开发。2006～2016 年被认为人乳头瘤病毒(HPV)疫苗的时代, HPV疫苗的意义在于人类抗击癌瘤的重大胜利。当然疫苗(当前主要是预防性疫苗)的应用还有诸多问题, 特别是要经历覆盖亚型及使用时间的考验。
3.妇科其他领域的新势态
女性生殖道感染已呈现发病率增加、多样性及感染疾病谱变化的新局面, 不仅是细菌、真菌、原虫和病毒, 还有衣原体和梅毒螺旋体, 病毒中应引起重视的是乙型肝炎病毒(HBV)、HPV、巨细胞病毒(CMV)和人免疫缺陷病毒(HIV)感染。并非所有的生殖道感染均由性途径传播, 也不是所有的性传播感染都属于生殖道感染。“ STI” (SexuallyTransmittedInfections)强调疾病的传播途径, 而“RTI”(ReproductiveTractInfections)侧重感染发生的部位, 但应该强调STI在RTI中的突出地位。要特别重视感染的高危因素, 确定高危人群, 筛查无症状的感染者, 有效诊断及治疗性传播疾病(STD), 对STD患者(包括性伴侣)进行评估、治疗及教育, 改变有害的性行为及推行防范措施。目前, 全世界女性HIV感染者占总数的40%, HIV感染严重危害妇女、孕妇中国实用妇科与产科杂志 2007年 1月 第 23卷 第 1期 · 1·及新生儿的健康和生命, 应加强宣教与预防。女性盆底功能障碍性疾病, 主要是盆腔器官脱垂(POP)和压力性尿失禁(SUI), 是影响中老年妇女健康和生活质量的严重问题, 虽然它们都不是新问题, 却有新理念和新技术的发展, 如盆底整体理论和“三个水平”的支持结构, 为达到从解剖恢复至功能恢复, 完成微创有效的治疗,创立了修复(Repare)、维护(Retain)和替代(Replacement)的“ 3R”手术方式, 明显地提高了疗效, 也使其促进了盆底结构重建和妇科泌尿学亚学科的建立, 甚至可以称之为女性盆底学(FemalePelvicology), 该专业方兴未艾, 定会有广阔的发展前景。子宫内膜异位症(内异症)可以认为是一种真正的“现代病”和未来多发病。它发病机制不清, 有诸多迷惑;它病变广泛, 形态多样, 极具转移、侵袭和复发性, 成为难治之症。作为经血逆流种植的Sampson理论受到质疑, 在位内膜的生物学特质和基因差异对发病的作用引起重视, 尚需要科学诠释、动物模型建立和临床循证观察。内异症的筛查目前仍然是个难题。现已基本形成了内异症的临床诊治指南, 主要是针对疼痛、包块和不孕的手术(主要是腹腔镜)、药物及助孕技术等治疗对策。有力的推广该指南将有益于促进临床研究和提高治疗效果。
4.对于妇科学的发展还有3个方面值得提出
第一、妇科内镜。妇科内镜手术在内镜外科中是发展早、发展快的, 现已在诊断与治疗中广泛应用, 它将成为新世纪妇科医生的必备技能。它与开腹手术, 经阴道手术相辅相成, 取长补短, 比翼齐飞, 不可能谁代替谁。不能, 也不应要求以一种方式解决所有问题。掌握适应证, 避免并发症始终是外科的基本原则和要求。第二、青少年妇科学。应该形成新的亚专业, 包括性发育异常、感染、创伤、功能障碍、肿瘤以及精神心理、性问题(性教育、性罪错及其遭遇性侵犯之后果处理等), 有其特殊性和重要性, 应引起重视。第三、外阴阴道疾病。总体而论, 一般妇科医生对此不够谙熟。但外阴病涉及皮肤病学、病理学、治疗学诸多问题, 需要有志者不断钻研。并以此为基础, 结合子宫颈病变、妇科炎症等诊治, 形成门诊妇科学(OfficeGynecology)和专门家。
5.生殖内分泌学和计划生育
人类生殖的研究日趋深化, 直至克隆技术的引入。所以, 人类生殖学的发展遇到的主要不是技术问题, 而是伦理和社会问题。生殖的干预, 包括生殖的阻碍(各种避孕、节育措施)及生殖的促进(各种助孕技术)同样重要, 也同样具有人口、社会、伦理等问题。因此, 医生的责任也绝不仅仅是学术研究与技术改进, 亦将为国家与政府之政策提供咨询和建议。在中青年妇女, 多囊卵巢综合征已是研究的热点, 因为它既有内分泌紊乱性, 又有全身代谢异常, 故其发病率仍会增加。激素替代疗法(HRT), 曾因WHI的报告引起轩然大波, 现已逐渐平复, 似乎可以说利大于弊, 但对子宫内膜癌和乳腺癌的发生危险仍需注意。助孕技术重在管理! 一方面, 它为不孕者带来希望, 甚至为肿瘤病人之卵巢、卵子保护和期待生育提供了可能;另一方面, 过度的刺激排卵有可能诱发卵巢癌的发生。可谓任何事物都可以“一分为二”, 技术常常是“双刃剑”。在社会经济、文化、观念都发生巨大变化, 医疗卫生体制正在改革的形势下, 具有极大风险性的妇产科临床工作将面临更多的挑战。
